Form Permohonan Informasi

 

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

 

Yang 8bertanda-tangan dibawah ini, mengajukan permohonan informasi:

Nama Pemohon Informasi           :    …………………………………………………………………………

Alamat (sesuai KTP)                  :   …………………………………………………………………………

Nomor Telepon                          :   …………………………………………………………………………

E-mail                                       :     ……………………………………………………………………..

Informasi yang dibutuhkan                :  …………………………………………………………………………

Alasan permohonan informasi       :    …………………………………………………………………………

Nama pengguna informasi              :   …………………………………………………………………………

Alamat (sesuai KTP)                             :   …………………………………………………………………………

Nomor Telepon                                    :   …………………………………………………………………………

E-mail                                                       :     …………………………………………………………………………

Waktu                                           :  …………………………………………………………………………

 

Tujuan penggunaan informasi     :    …………………………………………………………………………

Cara memperoleh informasi         :    1.Melihat/membaca/mendengar/Mencatat

2.Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)

 

Cara mendapatkan salinan 1. Mengambil langsung    3.Kurir5. E-mail 2. Website    4. ViaPos6. faximile
Format bahan informasi :1. Tercetak 2. Terekam
Cara mengirim informasi :1. Langsung  2. Via Pos 3. E-mail

 

Data dan informasi yang kami peroleh,kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

 

 

Pacitan , /……/……./2014

Petugas Pelayanan Informasi,                                                                 Pemohon informasi,

 

 

(Nama dan Tanda tangan)                                                                        (Nama dan Tanda tangan)

 

 

 

TANDA BUKTI

PENERIMAAN PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

 

Telah terima permohonan informasi publik:

Nama Pemohon Informasi                   :……………………………………………………………………………….

Alamat KTP (sesuai KTP)                    :……………………………………………………………………………….

Nomor Telepon                                 :……………………………………………………………………………….

Waktu                                             :……………………………………………………………………………….

 

 

Pacitan,…    /…    /2014

Yang menerima,

 

(Nama dan Tanda tangan)

 

 

TANDA BUKTI PENYERAHAN INFORMASI PUBLIK

 

Telah terima dari Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi:

Berupa Informasi                 :   ……………………………………………………………………………

Format Informasi                  : ……………………………………………………………………………

Nama Pemohon Informasi      :     ……………………………………………………………………………

Waktu                                :      ……………………………………………………………………………

 

Pacitan,…     /..         ./2014

 

Yang menyerahkan,                                                                        Pemohon Informasi,

 

 

(Nama dan Tanda tangan)                                                                   (Nama dan Tanda tangan)

 

 

 

FORMULIR KEBERATAN

 

  1.  FORMULIR PENGAJU KEBERATAN

Nama Registrasi Keberatan       :…………………………………………………………………….                              Nama Pemohon Informasi         :…………………………………………………………………….                      Tujuan Penggunaan Informasi    :…………………………………………………………………….

Identitas Pemohon

Nama                                :…………………………………………………………………….  Alamat (sesuai KTP)          :…………………………………………………………………….                                Nomor Telepon                 :…………………………………………………………………….  Pekerjaaan                      :…………………………………………………………………….

Identitas Kuasa Pemohon

Nama                                :……………………………………………………………………. Alamat (sesuai KTP)          :…………………………………………………………………….                                Nomor Telepon                 :…………………………………………………………………….

ALASAN KEBERATAN

1.Permohonan informasi ditolak

2.Informasi berkala tidak disediakan

3.Permintaan informasi tidak ditanggapi

4.Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana diminta

5.Permintaan informasi tidak dipenuhi

6.Biaya yang dikenakan tidak wajar

7.Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

 

C.KASUS  POSISI  ……………………………………………………………………………………………………….

D.HARI/TANGGAL TANGGAPAN  ATAS  KEBERATAN AKAN DIBERIKAN

Demikian keberatan  ini saya  sampaikan,  atas  perhatian  dan   tanggapannya,  saya  ucapkan terima kasih.

 

 

Pacitan, …../…./2014                                                                        Petugas Pelayanan Informasi

Mengetahui:Pengaju Keberatan,                                                                 (Penerima Keberatan)

 

 

 

(Nama dan Tanda tangan)                                                                            (Nama dan Tanda tangan)

 

 

Berdasarkan permohonan informasi pada tanggal …bulan …tahun …dengan nomor pendaftaran …….. kami menyampaikan kepada saudara/i  :

 

Nama Pemohon Informasi

Alamat (sesuai KTP)                        :

Nomor Telepon E-mail                        :

Pemberitahuan sebagai berikut          :

 

A.Informasi dapat diberikan:
NO HAL-HAL TERKAIT KETERANGAN
INFORMASI PUBLIK
1 Penguasaan InformasiPublik Kami
Badan Publik Lain, yaitu…….
2 Bentuk Fisik Yang Tersedia Softcopy (termasuk rekaman)
Hardcopy/Salinan Tertulis
3 Waktu Penyediaaan …..hari
4 Penjelasan Penghitaman/Pengaburan Informasi Yang Dimohon

 

B.Informasi tidak dapat diberikan karena :

 

1.Informasi yang diminta belum dikuasai

2.Informasi yang diminta belum didokumentasikan

Penyediaan informasi yang belun didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu.

 

PPID

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH

(Nama danTanda tangan)