FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
Yang 8bertanda-tangan dibawah ini, mengajukan permohonan informasi:
Nama Pemohon Informasi : …………………………………………………………………………
Alamat (sesuai KTP) : …………………………………………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………
E-mail : ……………………………………………………………………..
Informasi yang dibutuhkan : …………………………………………………………………………
Alasan permohonan informasi : …………………………………………………………………………
Nama pengguna informasi : …………………………………………………………………………
Alamat (sesuai KTP) : …………………………………………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………………
Tujuan penggunaan informasi : …………………………………………………………………………
Cara memperoleh informasi : 1.Melihat/membaca/mendengar/Mencatat
2.Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)
| Cara mendapatkan salinan | 1. Mengambil langsung 3.Kurir5. E-mail | 2. Website 4. ViaPos6. faximile |
| Format bahan informasi | :1. Tercetak | 2. Terekam |
| Cara mengirim informasi | :1. Langsung 2. Via Pos | 3. E-mail |
Data dan informasi yang kami peroleh,kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pacitan , /……/……./2014
Petugas Pelayanan Informasi, Pemohon informasi,
(Nama dan Tanda tangan) (Nama dan Tanda tangan)
TANDA BUKTI
PENERIMAAN PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
Telah terima permohonan informasi publik:
Nama Pemohon Informasi :……………………………………………………………………………….
Alamat KTP (sesuai KTP) :……………………………………………………………………………….
Nomor Telepon :……………………………………………………………………………….
Waktu :……………………………………………………………………………….
Pacitan,… /… /2014
Yang menerima,
(Nama dan Tanda tangan)
TANDA BUKTI PENYERAHAN INFORMASI PUBLIK
Telah terima dari Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi:
Berupa Informasi : ……………………………………………………………………………
Format Informasi : ……………………………………………………………………………
Nama Pemohon Informasi : ……………………………………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………………………………
Pacitan,… /.. ./2014
Yang menyerahkan, Pemohon Informasi,
(Nama dan Tanda tangan) (Nama dan Tanda tangan)
FORMULIR KEBERATAN
- FORMULIR PENGAJU KEBERATAN
Nama Registrasi Keberatan :……………………………………………………………………. Nama Pemohon Informasi :……………………………………………………………………. Tujuan Penggunaan Informasi :…………………………………………………………………….
Identitas Pemohon
Nama :……………………………………………………………………. Alamat (sesuai KTP) :……………………………………………………………………. Nomor Telepon :……………………………………………………………………. Pekerjaaan :…………………………………………………………………….
Identitas Kuasa Pemohon
Nama :……………………………………………………………………. Alamat (sesuai KTP) :……………………………………………………………………. Nomor Telepon :…………………………………………………………………….
ALASAN KEBERATAN
1.Permohonan informasi ditolak
2.Informasi berkala tidak disediakan
3.Permintaan informasi tidak ditanggapi
4.Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana diminta
5.Permintaan informasi tidak dipenuhi
6.Biaya yang dikenakan tidak wajar
7.Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
C.KASUS POSISI ……………………………………………………………………………………………………….
D.HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih.
Pacitan, …../…./2014 Petugas Pelayanan Informasi
Mengetahui:Pengaju Keberatan, (Penerima Keberatan)
(Nama dan Tanda tangan) (Nama dan Tanda tangan)
Berdasarkan permohonan informasi pada tanggal …bulan …tahun …dengan nomor pendaftaran …….. kami menyampaikan kepada saudara/i :
Nama Pemohon Informasi
Alamat (sesuai KTP) :
Nomor Telepon E-mail :
Pemberitahuan sebagai berikut :
| A.Informasi dapat diberikan: | ||||
| NO | HAL-HAL TERKAIT | KETERANGAN | ||
| INFORMASI PUBLIK | ||||
| 1 | Penguasaan InformasiPublik | Kami | ||
| Badan Publik Lain, yaitu……. | ||||
| 2 | Bentuk Fisik Yang Tersedia | Softcopy (termasuk rekaman) | ||
| Hardcopy/Salinan Tertulis | ||||
| 3 | Waktu Penyediaaan | …..hari | ||
| 4 | Penjelasan Penghitaman/Pengaburan Informasi Yang Dimohon | |||
B.Informasi tidak dapat diberikan karena :
1.Informasi yang diminta belum dikuasai
2.Informasi yang diminta belum didokumentasikan
Penyediaan informasi yang belun didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu.
PPID
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
(Nama danTanda tangan)
